피 해 신 고 서

신고일:           년       월      일

1. 피해자 직접 신고

이름		성별	남 ▢ 여 ▢	생년월일
소속			학번/사번
연락처			e-mail
주소
분류	교수▢ 강사▢ 연구원▢ 조교▢ 직원▢ 학부생▢ 대학원생▢ 기타▢ ( )

2. 제3자 신고

피해자	이 름		성별	남 ▢ 여 ▢	생년월일
	소 속			학번/사번
	연락처			e-mail
	주소
	분류	교수▢ 강사▢ 연구원▢ 조교▢ 직원▢ 학부생▢ 대학원생▢ 기타▢ ( )
신고인	피해자와의 관계			학번/사번
	연락처			e-mail
	신고접수에 대해 당사자의 동의를 구하였습니까? 예▢ 아니오▢

3. 피신고인 인적사항

이 름		성별	남 ▢ 여 ▢	나이
소속			연락처
분류	교수 ▢ 강사 ▢ 연구원 ▢ 조교 ▢ 직원 ▢ 학부생 ▢ 대학원생 ▢ 기타 ▢ ( )		피해자와의 관계

4. 피해 내용

일시		장소
구체적인 피해내용	※ 6하 원칙에 의해 문제가 되는 행위, 지속성 여부, 목격자 혹은 증인의 유무 등을 기록해주십시오 (관련 자료가 있을 경우 첨부)

5. 피해처리 과정에서 바라는 사항

6. 개인정보 및 민감정보 수집·이용 동의

· 수집된 정보는 아래 목적 이외의 다른 목적에는 절대 사용되지 않습니다.

· 정보 수집·이용 목적 : 원활한 사건처리(상담·조사 등)를 위한 목적에 사용됩니다.

· 수집하는 개인정보 및 민감정보

- 개인정보 : 성명, 성별, 생년월일, 나이, 소속, 학번/사번, 연락처, e-mail, 주소

- 민감정보 : 인권침해 사안에 대한 피해내용, 상담 및 조사내용, 요구사항, 피신고인 인적사항

· 정보 보유 및 이용 기간 : 10 년

※ 신고인은 정보 수집·이용을 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 상담 및 사건처리에 원활한 상담·조사·처리에 제한을 받을 수 있습니다.

위 개인정보의 수집·이용에 동의하십니까?    예 □    아니오 □

상기 내용은 사실과 다름없음을 확인합니다.

년     월    일

신고인            (서명 또는 인)

※ 상기 기재된 내용 및 상담 내용은 모두 비밀이 보장됩니다.

	9시	10시	11시	13시	14시	15시	16시	17시	18시	19시	비고
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화
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목
금

※ 아래(흰색 빈칸) 상담이 가능한 모든 시간에 표시해주시기 바랍니다.